中西医比较学中的诊断思维Diagnostic Thoughts in Medicine - A Chinese-Western Comparative Study
发表于第六屆世界中医药大会，2009年12月5-6日，澳大利亚墨尔本
梅万方教授 英国伦敦中医学院院长 摘要 通过对哲学术语“变易”的剖析并对照物理学中关于影响宇宙变化力量的最新发现，提出医学领域“疾病”和“健康”概念的对比。医学中的诊断思维是指导临床治疗的准则。疾病的发展和健康的回归都是一个变化的过程。在诊断方法上，中医学强调整体观和辨证观，而西医学则通过理化指标等检测手段将症状归类为不同的疾病。本文通过对比研究试图揭示它们之间的异同，从而为有机的将两者结合提供思路。 西医学对躯体的检查和症状的判定多依赖于现代实验室技术、核磁共振以及其他一些仪器设备，这些仪器设备作为医学诊断工具是将先进的医学物理学成果应用于诊断学的结果。中医学则是根据四诊八纲以及个人的临床经验进行诊断。这两种医学体系需要相互补充完善从而创造出一种新的结合医学体系，它既包含了现代科学的诊断手段，又融入了整体的哲学观。本文将论述中医诊断的现代化以及探讨如何将西医学辨病与中医学辨证相结合，同时也将讨论在医学诊断中如何辨别辩证逻辑中主体和客体的问题。 关键词： 中医学，西医学，结合医学，循证医学，新物理学，道教，阴阳，变化，辨证，疾病分类，辩证逻辑的辨证思维
研究背景
在医学的结合过程中有关中西医学差异的讨论已经成为核心议题。现代科学的发展已经到达了一个平台期，它可以观察到身体的某些变化，但是在这个多维空间的世界，整体自然观能让我们观察到现代科学无法观察到的一些体内变化。因此，我们应该吸收和利用中医学5000多年丰富的系统的临床经验，并与西医循证医学相互参照，从而发展一种具有更高智慧全新的医学体系。西方科学和东方哲学都已经为这种结合做好了准备，它们二者的结合将会为未来医学的发展指明方向。 相信医学在东西方的结合上将会起到带头作用。医学诊断思维是连接理论与临床实践的桥梁，是中西医结合并发展成为一种新医学的重要组成部分。通过对这两种医学体系的对比研究可以促进这一知识体系的创新发展。
诊断方法－中西医比较学
本文通过列举下列表格，对比中西医学诊断方法的不同特点，讨论哲学和科学方法对医学诊断学的影响。通过比较中西医诊断方法学逻辑思维方面的异同以及借鉴量子－亚原子物理学的新进展，我们可以进一步探索一种结合医学的模式，为未来医学的发展提供一种新思路。
1.Diagnostic Methodology 诊断方法
2.Symptomatic Diagnosis 症状诊断
3.Physical Examination 检体诊断
4.Laboratory Examination 实验诊断
5.Apparatus Diagnosis 器械检查诊断
6.Medical Physics Diagnosis 医学物理诊断
7.Medical Physics – Nuclear Medicine 医学物理 － 核医学
8.Modern Research in Diagnosis 现代研究诊断
9.Diagnosis according to Clinical Features (Experiences) 临床诊断象征（经验）
中医诊断方法学之现代观
中医学博大精深，数千年的丰富临床实践经验将对新医学的形成做出重大贡献。从现代观点看，对比西医的循证医学，中医学代表了一种调节健康的新潮流，它以整体观调节疾病和健康的自然发展进程，而不是西医学以药物或外科手术等为主的干预疗法。 中医诊断思维侧重于培养“思维医生”，即医生应具有一种智慧，通过对不同临床症状和体征的分析以判断不同个体疾病的证型，因此以往中医对疾病和健康的评估具有个性化的特征。 这些思维方式反映了在中医基础理论指导下细致观察和逻辑分析的智慧。辨证作为一种中医学的特殊方法学来认识疾病的证型是中医学的精髓所在。而这种传统智慧恰恰是现代医学所亟需的。中医诊断学也需要借助现代科学技术、现代医学物理学以及计算机技术等手段提高舌诊、脉诊及其他临床诊断的准确性，使之现代化，从而更好地为临床辨证提供高质量、规范化和客观化的数据。中医学为我们提供了“思维医生”这一模式，而这正是西医学所欠缺的。现代医学教育在思维培养方面的弊端尚未完全显露，它需要借鉴中医学的思维方式来完善其临床诊疗体系。
诊断思维中的科学与哲学
诊断思维是生物哲学和医学哲学的核心部分。医学诊断方法学中思维模式的不同造就了不同的医学体系。中医学是在哲学整体观指导下，以阴阳变化为人体内在变化的动力，根据脏腑、气血津液理论，应用望、闻、问、切等诊断手段，结合5000多年的临床实践而形成的一种医学体系。其方法学从本质上说是针对人体内在变化过程中所产生的证的一种辨证逻辑思维。其治疗原则就是通过调整机体内在的变化，即通过对证的治疗而达到恢复健康的目的。 西医诊断学则是以客观的量化的实验证据为基础，这些数据是疾病发生发展过程中生理病理变化的反映。循证医学方法学的建立正是通过对这些临床症状和体征、实验室检查以及仪器扫描数据的分析而发展起来的。对数据分析的结果将决定治疗干预的手段从而达到治愈疾病的目的。这种方法学是一种可重复的科学实验程序，称之为随机对照试验（RCT）。它是根据牛顿经典理论以客观证据为依据，被视为临床的金标准。 如果要将两种医学体系结合，就必须在对疾病和健康这一问题上两者达成共识。中医学以整体观念看待人体的内在变化，认为除了自身心理－情志的因素外，自然界的影响也是密不可分的。这种观念使得哲学思维方法不可避免的在诊断疾病过程中被应用。西医学所需要的可重复的证据只能依靠科学手段通过实验而获得。当前对结合医学的诸多看法反映了哲学和科学相结合的一种必然性，只有这样才可能对医学产生一种新的理解。 对患者来说，他们最终关心的是治愈疾病，而不是两者是否能够有机地结合。然而作为医生，我们必须采用一种正确的医学疗法。现代科学能够为我们提供答案吗？我们是否需要在临床检体证据之外以及在哲学思维之中再探索一种新的医学方法？ 中医学和西医学在其系统方法论中都含有科学和哲学的成分。我们正在寻找一种现代化的中医诊断方法，它能利用现代技术将四诊量化。西医学也正在观察疾病发展过程中复杂的症状试图从整体上更加深入的了解疾病。若要将中西医两种医学体系有机地结合，就必须将中国哲学与科学的最新发现紧密结合，有机地整合“变”和“疾病发展”这两个概念。
中医学中“变”的概念和爱因斯坦后新物理学理论
产生于中国古代，历经数百年时间而完成的巨著《易经》总结“变”是阴阳二者相互作用的结果。在物质世界中有意识的存在，在意识世界中也有物质的存在因素。2500年前老子所著《道德经》说：“道生一，一生二（阴阳*）， 二生三（阴阳和*）， 三生万物（变化运动*），万物负阴而抱阳，冲气而为和。”（老子《道德经》42章）（*本文作者的解释） 老子认为阴阳变化的基本规律是自然界一切事物变化的内在动力，因此，所谓和谐就是指平衡和负平衡之间阴阳相互作用的结果。自然界的一切事物的产生都是阴阳相互作用的结果，而阴阳存在于道之中，也存在于物质世界中。道是一种先于物质世界的意识形态。在中医学中，变化经常表现为阴阳之间的相互作用。人体内部的变化加之外界致病因素的作用导致阴阳失衡，随之引起脏腑、气血功能失调。中医诊断学正是观察到了这些变化，并且对这些变化加以辨别。特殊的时间和地点（空间），所谓因时因地制宜，以及与之相联系的事物（物质的存在）和能量（变化的内在动力，气的功能）等都是中医诊断学中的重要因素。 让我们来看一下在粒子物理学（Particle physics）和量子理论（Quantum theory）方面的最新发现。量子学家认为分子、原子及亚原子粒子等都处于一种正极相吸负极相斥的亚原子状态运动中。弦理论学家认为，物质以能量恒动的方式在不断的变化，其运动呈稳定的波动形式。物质是与时间运行，而反物质是与时间相反的方向而运行。一个电子被赋予相反的极时（如正极变负极），它就会成为反电子，从而走在时间的相反方向。根据量子理论，希金斯玻色子（Higg’s Boson）这种可以创造物质的粒子源自一种不可见的能量，称之为超光速粒子（Tachyons），它比光速还快，可以达到无极速。正是这些超光速粒子引起了宇宙大爆炸（Big Bang），它正在象气泡一样在时空中膨胀创造了宇宙。 在我们可见的宇宙中，所有已知的物理现象均始自大爆炸。在宇宙大爆炸之前，有一个所谓的“真空”，当超光速粒子破坏其平衡，使其在时空中象气泡一样膨胀，最终成为我们的宇宙。但实际上它是一个“假真空”。这种量子理论证实了老子道教中的所谓“无”是一切事物的开始。老子提出道的意识可以超越人类的视觉范围，到达宇宙之外，这是一种无的境界，是一种人类产生之前的理想平衡状态，量子理论学家称这种状态是“真空”。爱因斯坦的宇宙守恒论预测抗地心引力的存在可以平衡地心引力，防止宇宙的塌陷，这一理论提示不可见能量的存在，它可以使我们回到宇宙刚开始的理想平衡真空状态。这一理论提示中国古代的哲学观与现代科学观是有相通之处的。宇宙之气和阴阳平衡力这两个概念在哲学概念和物理学定理中是相对相称的，它们都是多维宇宙中各种力的统一体形式，这一理论将会通过在大型粒子碰撞机（LHC）的实验中得到验证。 在此对称性基础上，我们可以尝试建立一种新的诊断方法学，它从科学和哲学角度去把握可见因素和不可见因素在人体健康中的变化。借助于这种方法我们也可以考虑医学中“精神”和“物质”之间的相互作用的问题。
西医循证医学的现代化
为了现代医学的进一步发展提供必需条件，建立在牛顿机械论基础上的循证医学要根据新物理学中的“与量子理论和弦理论相关的标准模型”进行现代化。现代物理学应该引导医学向核医学以及亚原子医学境界发展。然而临床主流医学仍然紧紧抓住循证医学这个过时的医学方法论不放，坚持随机对照试验作为临床评估的金标准。当临床安全性的提高，外科技术和医学物理学诊断技术的提高，以及现代药物的研究和开发获得称赞时，我们也必须承认从牛顿物理学的科学理论发展观来衡量循证医学，西医学的方法论已经落后了。詹姆斯坎顿认为“我们所谓的现代医学（循证医学）是相当原始的”，因此他大声疾呼尽快“结束这种原始的医学” 。1 目前医学研究还停留在细胞分子水平，后基因时代系统生物学以及干细胞研究是循证医学应涉及的尖端领域，当医学的研究达到上述水平时我们就有希望获得更多的客观证据。由于疾病是发生在循证医学尚未涉及的原子和亚原子水平，因此只有高于细胞分子水平的研究才能使西医学现代化。人类生存于一个自然和社会环境共存的整体宇宙中，随着精神因素及环境因素对人体内部影响认识的不断深入，我们可以期待机械性寻找证据如循证医学方法论的逐步消失，随之替代的是超过生物研究领域的新医学金标准。现代物理学的发展使得循证医学逐步过时，因此西医学的现代化必将使循证医学方法论成为过去2。量子相对论中的“标准模型”和“弦理论”使得科学发生了天翻地覆的变化，经典的牛顿机械论被推翻，而现代医学尚未跟上物理学发展的脚步。所以循证医学的结束和新医学的建立是迈向二十一世纪医学的必要一步。
新结合医学诊断方法的理论基础
对于当今伟大的思想家们来说，科学和哲学是人类存在至今知识的最高境界。医学截止到目前还没有上升到这一高度，所以尽管医学体系不同，但医学方法论都显得相对落后。目前主流医学和传统医学所采用诊断方法的不准确，往往会导致治疗的失误，使病情加重。 让我们再回到医学诊断思维，一种依赖于人体内在变化动力的思维方式。我们不能回避某种结构性的联系，它介乎于身体和意识，以及人和宇宙，中医学称之为“天人合一”。 从概念上讲，我们可以将哲学和科学结合，中医学诊断思维可以很愉快地和西医的实验科学共存。中医诊断学的方法将接受量化的临床数据，而西医诊断学除掌握临床证据外，应多借鉴辩证逻辑及整体哲学观。这种有机的结合是两种医学体系结合的发展方向。辩证逻辑的辨证思维可以将宏观整体观念和微观生理指标紧密联系起来，形成一种真正的诊断疾病的模式。
辩证逻辑的辨证思维——结合的一种逻辑方式
辩证逻辑是研究矛盾双方相互作用内在动力的一门哲学。事物的对立而统一和相互依赖体现了平衡协作过程中既相互排斥又相互吸引的关系。黑格尔描述的辩证进展论是一个对矛盾双方否定的过程。辩证是一种在整体观念框架下认识事物变化的方式。对微观事物的辨别是为了进一步发现宏观现象，即通过局部而了解整体。在物质、时间和空间发展的过程中认识变化的形式被认为是辩证的方法。 通过辩证而区别事物是一种认识万物真相的逻辑方法，它通过对不同空间对立统一中双方的相互作用所引起的内在动力微观分析达到认识宏观整体的目的，量子物理中的“弦理论”就是这样认识事物的真相。3 在辩证逻辑的辨证思维中，主体和客体存在对立统一的关系，它们相互依赖从而形成了真理的复杂性。因此，对于一种有机结合的医学诊断方法学而言，主体和客体都是必需的，二者缺一不可。辩证逻辑的辨证思维是一种逻辑思维，它可以用辩证进展论中综合逻辑的概念更好地理解变化的内在动力。4
辩证逻辑的辨证思维诊断方法在临床的应用
中医学中气血的关系就象辩证逻辑中矛盾双方的关系一样，既相互依赖又相互对立。气属阳，代表人体的功能，血属阴，代表人体的物质，当二者有一方出现异常而影响另一方时，就会表现出不同的临床证型。中医学认为“不通则痛，通则不痛”，“气行则血行”，“血为气之母”。因此当出现瘀血证时（如因伤致血行不畅），应当行气以活血。此外气滞也可导致血瘀。脾气虚致气血生化无源可致血虚。正是由于气血之间的相互作用，不断变化，才导致了疾病的产生。 辩证逻辑的综合观可以解释气血动态变化过程中证候的转化，同样可用来解释脏腑之间的内在联系。辨证思维和黑格尔的辩证逻辑有机的结合可以更好地阐释中医诊断方法学。 应用电针等手段进行不同强度的刺激可以促进神经递质的释放，引起大脑化学物质成分的改变，引起核磁共振扫描图像的变化，这些神经生理方面的改变证实了人体生理的不同方面同样存在相同的辩证逻辑关系，也同样需要辨证这一过程。实验室的生化指标、磁成像以及核成像等都揭示了事物的一种复杂性，只有应用整体辨证的方法才能全面了解疾病的内在本质。在中医学和西医学中都应用这种辩证逻辑的辨证思维方法将会使两种医学不断升华，两种医学的结合需要一种新的诊断方法论来指导。 上述举例可为今后诊断思维的发展指明了新的方向。
结语 －诊断思维重要性的启示和未来研究方向
看一看理论物理学的重大变化以及物理学对其它学科的影响，医学应当在理论体系及方法论上更加现代化才能适应时代发展的需要。自从爱因斯坦1905年发表“广义相对论”以来已100余年，物理学领域被承认的新成果是“标准模型”，还有由马克斯普朗克量子理论发展而来研究多维宇宙的“超－弦理论”。物理学家应用物理理论可以推断许多未知的、不可测的反宇宙现象和与之相应的多重宇宙现象。如果所见未必是实的话，我们就应奉劝保守的循证医学家们不应当再坚持把“证据”作为唯一可信的事实。目前的科学实验还无法揭示诸如“暗能量（dark energy）”等许多能量的真实面目以及它们之间相互作用的内在机制。具有科学头脑的现代物理学家们已经通过行动动摇了保守的牛顿经典力学理论的根基。现在医学理论家们也应当大踏步地前进，以令人信服的研究引领医学向结合医学的方向发展。综上所述，我们可以得出一个结论，中医学和西医学诊断思维的结合是必需的而且是必然的，它是任何新的现代医学模式产生的前提条件。我们正面临着一个崭新的“生物－经济时代”，不论是中医学还是西医学都肩负着发展未来医学这一历史使命的重任。
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